Zdravstvo je kompleksen sistem, zato ga parcialni, administrativno naravnani ukrepi ali zgolj popravki zakonov ne bodo izboljšali. Potreben je sistematičen pristop po korakih, ki temelji na celoviti primerjalni analizi vzrokov slabega delovanja posameznih področij zdravstva (osnovnega – primarnega, bolnišničnega – sekundarnega, akademskega – terciarnega ter zavarovalništva) v primerjavi z državami, kjer zdravstvo dobro deluje.
Analizi je treba dodati tudi NIJZ ter določiti ustrezne obvezujoče ukrepe z jasnimi roki in nosilci odgovornosti. Opredeliti moramo razloge za pomanjkanje družinskih zdravnikov, urgentnih zdravnikov, ginekologov in pediatrov.
Ali je glavni vzrok sedanja kolektivna pogodba? Odgovoriti je treba tudi na vprašanje, na podlagi česa prihaja do razlik v plačilu zdravnika za isto storitev v javnem zavodu, pri koncesionarju oziroma zasebniku, in kako je to urejeno v državah EU. Ali pri odločanju igra vlogo ideologija?
Odgovoriti moramo tudi na vprašanje, ali je naše zdravstvo organizirano racionalno. Zakaj imamo na razdalji 60 kilometrov (Ljubljana – Jesenice) trikrat organizirano ginekološko-porodniško bolnišnično dejavnost? Pri tem bi nam zelo pomagali javno dostopni podatki o kakovosti in varnosti po bolnišnicah in oddelkih.
Zavarovalništvo mora biti v rokah prave zavarovalnice, brez vpliva dobaviteljev (tudi farmacevtske industrije) in brez sindikatov. Zakaj še vedno imamo “delilnico denarja” po planu in ne prave zavarovalnice? Ljudem moramo jasno predstaviti, kako zberemo denar, kako in zakaj ga razdelimo ter kaj in koliko si lahko za ta denar privoščimo.
Ker je EU urejanje zdravstva prepustila članicam, pri nas glede na demografijo in razvoj medicine ni bilo nobenih bistvenih sprememb v organizaciji, financiranju in upravljanju zdravstva. Zaradi ideoloških ostankov preteklosti se je razvil izrazit odpor proti spremembam na vseh omenjenih področjih, ki so ključna za delovanje zdravstva. Zakaj je potreben stalen boj proti koncesionarjem, če vemo, da zaradi načina financiranja sodijo v javni sistem? Zakaj ob pomanjkanju denarja dovoljujemo, da nas izsiljujejo dobavitelji (s pomočjo zdravnikov), in zakaj ne ravnamo tako kot na Tajvanu, kjer je za najdražje materiale ob nujni rabi potrebno dodatno zavarovanje?
Zakaj nočemo priznati, da samo z obveznim zdravstvenim zavarovanjem (tudi z dodatnim obveznim prispevkom) ne moremo financirati vseh potreb pacientov? To so v EU že zdavnaj ugotovili. Zakaj ves čas govorimo o vzdržnosti financiranja zdravstva, pa se problema ne lotimo in ohranjamo vse – vključno z ZZZS, njegovo skupščino in upravnim odborom pod vplivom politike – po starem?Ob omenjanju ZZZS in financiranja bolnišnic (kjer porabimo 60 % denarja) prek sistema SPP-DRG (DRG je metoda razvrščanja pacientov, ki standardizira cene zdravstvene oskrbe z združevanjem klinično podobnih stanj in postopkov) postavimo naslednje vprašanje: zakaj tega sistema stalno ne posodabljamo, kot to počnejo v tujini? Razvoj medicine je skokovit. Zakaj ob tem sistemu financiranja nimamo realnih, javno dostopnih podatkov o kakovosti? Problemi sistema DRG so naslednji: ker je plačilo fiksno, so bolnišnice finančno nagrajene za čim hitrejše in varnejše zdravljenje ter odpust pacientov. Hkrati pa imamo izrazit primanjkljaj kadra na primarnem nivoju, kamor ti hitro odpuščeni pacienti prihajajo. O tem minister dr. Keber ob uvedbi DRG ni razmišljal. Čeprav je sistem DRG načeloma učinkovit, lahko povzroči nenamerne ali celo namerne negativne posledice, ki zahtevajo natančen nadzor zdravstvenih organov:
- bolnišnice lahko umetno pretiravajo z resnostjo diagnoze v dokumentaciji, da pacienta uvrstijo v višje plačano DRG skupino (“upcoding”);
- “izbira češenj” pacientov – ponudniki dajejo prednost sprejemu nizko tveganim, dobičkonosnim pacientom in se izogibajo kompleksnim primerom, pri katerih stroški presegajo fiksno povračilo.
Sodobni sistemi DRG te težave rešujejo z mehanizmi za izstopajoče vrednosti (dodatna plačila za izjemno drage primere) ter z natančnim regulatornim nadzorom kakovosti. V nekaterih državah (npr. na Nizozemskem) vplive zmanjšujejo tudi s specializacijo bolnišnic, kar omogoča nižje cene zaradi učinkovitejše izrabe opreme, prostorov in kadra.
Ostanimo pri naši “blagajni” (ZZZS), ki je neupravičeno imenujemo zavarovalnica.
Prvič: Zakaj glede našega obveznega zdravstvenega zavarovanja nimamo nobene pisne pogodbe? Brez nje o vseh naših pravicah odloča skupščina ZZZS v sodelovanju s sindikati in dobavitelji z oblikovanjem Pravil zdravstvenega zavarovanja. Prilivi v ZZZS se zaradi zmanjševanja števila zavarovancev pogosto znižujejo, ZZZS pa sredi leta zniža cene storitvam ne glede na podpisano letno pogodbo.
Drugič: Ob ohranjanju statusa quo glede števila bolnišnic, oddelkov in velike neracionalnosti (od Ljubljane do Jesenic na razdalji 60 km trikrat ginekološko-porodniški oddelek) denar deli plansko in s tem ohranja bolnišnične kapacitete ne glede na vsebino in kakovost storitev. V nasprotnem primeru naleti na proteste lokalnih skupnosti s podporo lokalne politike. To je nesprejemljivo, a mogoče, ker nimamo javnih podatkov o kakovosti in varnosti v bolnišnicah in oddelkih.
Tretjič: Ključno je, da klinični strokovnjaki, ekonomisti in statistiki redno pregledajo plačilne standarde DRG, da se zagotovi njihova racionalnost, pravičnost in še večja učinkovitost.
Četrtič: Ob ureditvi zavarovanja po vzoru držav EU je nujna uvedba participacije z omejitvijo odstotka glede na dohodek oziroma pokojnino zavarovanca na letni ravni. Otrokom, študentom in socialno ogroženim je treba kritje zagotoviti iz proračuna.
Našteta so le nekatera pomembna vprašanja in nakazane možne rešitve za izhod iz krize našega zdravstva, ki je bilo doslej preveč podvrženo ideologiji preteklosti. Ti ideologi nas še naprej zavajajo, kako dobro zdravstvo smo imeli v Jugoslaviji. Podatki tega ne potrjujejo. Z delom sem začel leta 1972 in za to trditev stoodstotno stojim – lahko jo tudi natančno obrazložim. Res je sicer, da takrat ni bilo čakalnih dob, naredili smo vse, a zato smo leto za letom tiskali denar in imeli katastrofalno inflacijo.
dr. Janez Remškar